Что такое вертикальная трансмиссия

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль­ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс­миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри­ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ­лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож­денному следующими путями:

— восходящий — через амниотические оболочки и околоплод­ные воды;

— ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

— при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изуче­нии течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных жен­щин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн­скими факторами или факторами, воздействующими во время ро­дов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании состав­ляет 12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви­русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб­людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс­миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа­тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо­кая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по­вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссиейВИЧ от матери к ребенку

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча­сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин­фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин­фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы­зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб­ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль­тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на­рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток­сической функции плаценты.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных

При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода мо­жет развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны:

— дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы);

Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных женщин вредное влияние часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различ­ные заболевания).

При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоно­шенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различ­ными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия).

В период новорожденности характерны:

Могут также наблюдаться другие заболевания, заражение кото­рыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В и С, герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и другие.

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных ин­фекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикатор­ным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наибо­лее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достига­ет 40-70%.

Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищево­да, генерализованные формы.

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоид-ная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная ги­перплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще про­исходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются пора­жения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетаю­щиеся с лимфаденопатией и ЛИП.

Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Поражение ЦНС связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, а также с оппортунистическими инфекциями, ос­ложнениями геморрагического синдрома и гипоксии. Более чем у половины детей отмечается отставание в психофизическом разви­тии. В анализе крови отмечается анемия, нейтропения, тромбоци-топения.

У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагичес­кого синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики.

До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД.

При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение не­скольких месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение не­скольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпиде­миологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа:

1. Установление собственно факта заражения ВИЧ.

2. Определение стадии заболевания.

Может осуществляться следующими путями:

1. Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам.

2. Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК.

3. Выделение культуры ВИЧ.

I. Иммунологические методы диагностики ВИЧ:

а) иммуноферментный анализ (ИФА);

б) иммунный блот (иммуноблот).
Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скри-

нинговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет оп­ределить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Наличие ложноположительных результатов может быть связа­но с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ.

У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в те­чение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки.

Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет от­рицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна».

Если получен положительный результат методом ИФА, то про­водят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах по­вторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный ре­зультат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике.

К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие анти­тел к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ на­носятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке ан­тител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрица­тельными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеи­нов ВИЧ.

П. Выявление антигенов ВИЧ:

а) выявление антигена р24;

б) полимеразная цепная реакция (PCR).

Выявление антигена р24возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов моле­кулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоя­щим и поэтому практически неприменимым в наших условиях.

Полимеразная цепная реакция (PCR)позволяет выявить гене­тический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антите­ла в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребен­ка до 18 месяцев будут определяться обязательно.

Метод PCR является самым высокочувствительным и специ­фичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала

очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время боль­шинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен.

III. Выделение культуры вирусаявляется очень важным диаг­ностическим тестом, однако этот метод практически не применяется из-за высокой дороговизны и большой трудоемкости исследова­ния, необходимости в специально оборудованной вирусологичес­кой лаборатории и длительности получения результата (3-4 неде­ли).

IV. Методы определения стадии ВИЧ-болезни:

а) определение степени иммуносупрессии по уровню CD4+ лим­
фоцитов;

б) определение «вирусной нагрузки».

Определение уровня CD4+ лимфоцитовпозволяет судить о глу­бине иммуносупрессии и прогнозировать развитие тех или иных вторичных заболеваний, а также планировать беременность.

У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов со­ставляет 1400 и более в 1 мкл крови.

При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0).

Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, по­вышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала анти­ретровирусной терапии считается позитивным критерием ееэффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧ-болезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Определение «вирусной нагрузки».Под «вирусной нагрузкой» понимают количество РНК-копий вируса в 1 мкл крови, опреде­ленных методом ПЦР. Этот метод считается одним из основных ла­бораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

«Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл со­ответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 ко­пий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффек­тивной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам

от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной на­грузки» становится неопределяемым.

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль­ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс­миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри­ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ­лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож­денному следующими путями:

— восходящий — через амниотические оболочки и околоплод­ные воды;

— ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

— при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изуче­нии течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных жен­щин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн­скими факторами или факторами, воздействующими во время ро­дов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании состав­ляет 12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви­русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб­людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс­миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа­тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо­кая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по­вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссиейВИЧ от матери к ребенку

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча­сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин­фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин­фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы­зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб­ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль­тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на­рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток­сической функции плаценты.

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 1260 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Вертикальная трансмиссия, или право на жизнь

Вертикальная трансмиссия, или право на жизнь

Каждому ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, устанавливают диагноз «ВИЧ-инфекция». С первых часов и до 18 месяцев на него, действительно больного или абсолютно здорового, ставят клеймо ВИЧ. Пусть об этом не знает общественность, а он сам слишком мал, чтобы понять значение этой аббревиатуры, но его мать живет ожиданием, подтвердится ли диагноз. Только спустя полтора года ВИЧ-инфицированная мама поймет, обрекла ли она своего ребенка на мучения или открыла дорогу в жизнь…

Беременность – это счастье, которое ощущаешь с первым робким ударом малыша, когда видишь на мониторе аппарата УЗД, как развивается твой ребенок. Это страх, что он может быть больным, увечным или не родиться вообще. Это ответственность за здоровье, которое именно ты передашь ему.

В Алчевске нет ВИЧ-инфицированных детей. Пока нет. Во многом это заслуга врачей и случая, потому что большинство женщин-носителей ВИЧ сегодня находится в детородном возрасте. Они несут возможную опасность своим нерожденным детям. Инфицированная мать в родах может передать ребенку вирусы. В медицине такой способ заражения называют «вертикальной трансмиссией».

По сравнению с другими городами, Алчевск в относительно неплохой ситуации. По официальной статистике, у нас зарегистрировано всего 97 ВИЧ-инфицированных и 17 больных СПИДом. Специалисты считают, что реальная цифра в десятки раз больше. Просто не все больные выявлены. Но никому от того не легче. Рост заболеваемости несет угрозу прежде всего еще не рожденным детям, так как нет гарантии, что один из потенциальных родителей не окажется носителем ВИЧ…

Классическая ситуация. Женщина становится на учет по беременности, сдает кровь на анализ, и … ей сообщают: «Результаты ВИЧ — позитивны». Что она испытывает в эти минуты? Потрясение. Смятение. Страх. Стыд. Что делать дальше, когда внутри тебя уже бьется жизнь? Нелегкий выбор – оставить дитя, заведомо рискуя его заразить, или убить.

– Большинство пациенток с диагнозом ВИЧ в случае беременности принимает решение рожать, – говорит главный врач Алчевского родильного дома Александр Сапельников. – Правильно ли это, судить не нам. Современная медицина обладает набором препаратов и инструментов, позволяющих свести возможность внутриутробного заражения к минимуму. Конечно, родильный дом не в полной мере обеспечен антиретровирусными препаратами. В основном используем только монотерапию (курс лечения одним препаратом). Пока это считается эффективным и нас удовлетворяет.

Что до морального аспекта работы с такими пациентками, врачи понимают, некоторые женщины страдают по вине своих половых партнеров. Замечу, чаще источником инфицирования выступают мужчины, ведущие беспорядочную половую жизнь или употребляющие инъекционные наркотические препараты. Мы не имеем права судить, кого бы то ни было. Наша задача – помочь матери и ее ребенку.

В связи с тем, что заболеваемость растет, при взятии на учет по беременности женщина проходит предтестовое консультирование. В приватной беседе медики выясняют, входит ли она в группу риска по наличию этой инфекции. Врач ориентируется на потенциальную опасность, особенно когда женщина уже беременна.

Огромное значение имеет срок постановки на учет. Мы рекомендуем это сделать до 12 недель. Если женщина знает свой статус, у нее есть выбор: рожать при вероятности, что ребенок родится ВИЧ-инфицированным, либо отказаться от вынашивания беременности. Но она должна осознавать, какие последствия могут ожидать ее ребенка.

Случаев прерывания беременности у таких женщин в этом году, как и в прошлом, не было.

У врачей Алчевского роддома небольшой опыт родоразрешения ВИЧ-инфицированных матерей. В среднем один — два случая в год. Как отмечает Александр Яковлевич, создана система максимальной защиты женщин от разглашения информации об их болезни. Они посещают женскую консультацию, сдают анализы. Согласно нормативным документам с 24 недель назначается антиретровирусная терапия. Курс предусматривает препараты, которые не дают вирусу размножаться и таким образом защищают ребенка от инфицирования. Применение монотерапии (один во всей Европе антиретровирусный препарат) снижает вероятность инфицирования ребенка до 2-3%. В Голландии применяют комбинированную терапию, которая практически сводит к нулю процент инфицирования. Но при этом учащаются случаи, когда беременность перестает развиваться. Это говорит о токсичности препаратов. Их очень тяжело переносят некоторые люди, но другой альтернативы нет.

Согласно Национальной программе борьбы и профилактики распространения ВИЧ-ин фекции-СПИДа, утвержденной постановлением Кабинета министров, ежегодно в государственном бюджете предусматриваются средства (в том числе и субвенции за счет Международного Альянса, финансирующего эти программы) на обеспечение лиц, страдающих ВИЧ-инфекцией, антиретровирусными препаратами.

Роды проводят двумя путями. Если женщина обследована в полном объеме и ВИЧ-нагрузка не превышает допустимых показателей, она может рожать самостоятельно, обычным путем. В случае осложнений предлагается элективное «бескровное» кесарево сечение, т. е. с минимальным контактом ребенка с кровью матери.

Для снижения риска заражения младенца врачи рекомендуют придерживаться установленной тактики профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку: прием антиретровирусных препаратов с 24 недель и до родов, отказ от грудного вскармливания, назначение тех же препаратов с первых часов жизни малыша. Данная схема принята в мире и показывает положительные результаты. До 18 месяцев эти дети состоят на учете в детской поликлинике.

Сразу определить, инфицирован ли ребенок, нельзя. Анализ пуповинной крови всегда содержит антитела матери к ВИЧ (но не сам вирус). Поэтому все такие малыши считаются ВИЧ — позитивными, т. к. имеют в крови антитела матери. Если в дальнейшем анализы будут отрицательными, т. е. трижды не показывают вирус, детей снимают с учета.

Это медицинские аспекты. Здесь все согласно правилам и предписаниям. Так и должно быть. А в жизни что ждет ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери? Алчевск – небольшой город. Здесь все на виду. Сохранить анонимность очень трудно, потому что от любопытных «соседей» ничего не скроешь. Тем более такую «горячую» новость!

Главный врач городского Центра здоровья Елена П огодина четко определила будущее ВИЧ-инфицированного, фамилию которого, не дай Бог, огласят, – остракизм. Общество боится того, чего не понимает или не знает. Страх порождает агрессию и гонения. То же ждет и ребенка, рожденного от инфицированной матери. Поэтому врачи корректно не называют имен, чтобы не навредить…

Мы не готовы принять человека, который несет нам возможную угрозу. Мы не готовы понять, зачем рисковать жизнью ребенка, заведомо зная пусть о минимальном шансе его заражения. Мы не готовы осознать, что для ВИЧ-инфицированной женщины новорожденный – это нить, связывающая с жизнью. Понять, что движет ВИЧ-инфицированными матерями, дано только тем, кто оказался сам в подобной ситуации.

Психология взаимоотношений

ТРАНСМИССИЯ

Понятие Культурной Трансмиссии

Использовали Кавалли-Сфорца и Фелд-ман1 по аналогии с понятием БиологичеСкой Или Генетической Трансмиссии,

Согласно которой определенные черты популяции фиксируются во времени в различных поколениях с помощью генетических механизмов (см. рис. 1.1.). Биологическую трансмиссию в контексте теорий о влиянии биологических факторов на кросс-культурную психологию2 мы обсудим в гл. 10. Пока же обратим ваше внимание на основную биологическую черту трансмиссии, а именно на передачу специфически видового генетического материала человеку от двух родителей в момент зачатия. Аналогично, культурная группа, используя разнообразные формы культурной трансмиссии, может

1 См. Cavalli-Sforza & Feldman, 1981.

2 См. также другие источники, например, Keller, 1997.

Фиксировать свои поведенческие черты в последующих поколениях, применяя механизмы познания и обучения. Кавалли-Сфорца и Фелдман определяют культурную трансмиссию от родителей к их потомству как вертикальную, поскольку она включает передачу культурных характеристик от одного поколения следующему по наследству. Тем не менее, хотя вертикальная передача по наследству является единственно возможной формой биологической трансмиссии, существуют две другие формы культурной трансмиссии — горизонтальная и непрямая (см. рис. 2.1.).

Описанные три формы культурной трансмиссии включают два процесса: ИнкульТу Рацию И Социализацию (см. раздел ниже). Инкультурация происходит в результате «погружения» индивидов в их культуру, что приводит к включению приемлемого типа поведения в их репер-туары. Социализация осуществляется в результате более специализированного обучения и воспитания, которые, в свою очередь, приводят к овладению культурно-приемлемым типом поведения.

При вертикальной трансмиссии родители передают культурные ценности, умения, убеждения и мотивации своим детям. В этом случае трудно разделить культурную и биологическук* трансмиссии, поскольку мы, как правило, учимся у тех же самых людей, кто нас зачал; очень часто биологические и культурные родители — это одни и те же люди. При горизонтальной трансмиссии мы учимся у наших сверстников в повседневном общении с ними, развиваясь от рождения до совершеннолетия; в этом случае биологическая и культурная трансмиссия не смешиваются. При непрямой культурной трансмиссии нас обучают другие взрослые и общественные институты

2.1. Вертикальная, Горизонтальная И Непрямая Формы Культурной ТрансмисСии И Аккультурации (По Берри И Кавалли-Сфорца, 1986, С Изменениями)

(например, школа), либо же наша собственная культура или же другие культуры. Если обучение проходит полностью внутри нашей собственной или первичной культуры, тогда применим термин «культурная трансмиссия» (см. левую часть рис. 2.1.). Однако, если это происходит в результате контакта с другой (вторичной) культурой, употребляют термин Аккультурация (см. правую сторону рис. 2.1.). Последний термин относится к той форме трансмиссии, которая осуществляется в результате контакта индивида с людьми (институтами), которые принадлежат к другим культурам, отличающимся от его собственной культуры, и находятся под их влиянием (подробнее см. гл. 13).

Хотя на рис. 2.1. эти формы трансмиссии представлены стрелками, которые направлены только на развивающегося индивида, было признано важным взаимное влияние субъектов культурной трансмиссии и аккультурации, особенно в отношениях между ровесниками, а также между родителями и детьми3. Таким образом, возможно, двусторонние стрелки, показывающие взаимодействие и взаимное влияние, были бы более уместны, чтобы точно представить, что происходит во время культурной трансмиссии и аккультурации.

Что такое вертикальная трансмиссия

Пожалуй, большинство специалистов в области наук о человеке согласятся с тем, что наибольшие достижения этнопсихологии связаны с изучением проблем социализации[26]. Некоторые теоретики даже выделяют этнографию детства в качестве самостоятельной субдисциплины, имеющей свои теории и методы исследования.

Современные сравнительно-культурные исследования социализации детей охватывают широкий круг тем, которые условно можно разделить на четыре группы:

 Изучение процесса социализации, ее средств, методов и специфических способов освоения детьми культуры своего народа.

 Исследование взаимосвязи между воспитанием детей и другими аспектами жизнедеятельности общества. Особое внимание уделяется социальным институтам, определяющим цели и средства воспитания и контролирующим его результаты.

 Сравнение обусловленных культурой непосредственных результатов социализации. В этом случае исследователей интересует, чем отличаются дети, выросшие в разных социокультурных средах, каковы их ценности, идеалы, стереотипы поведения.

 Изучение отдаленных результатов социализации, т.е. присущей культуре взаимосвязи между методами воспитания ребенка и характером взрослого человека, что, как известно, являлось исходной проблемой теории «Культура и личность».

Но какие бы проблемы ни изучались, все они связаны с вхождением ребенка в культуру своего народа – инкулътурацией, если воспользоваться термином, который ввел в культурантро-пологию М. Херсковиц[27]. Разделяя понятия социализации и ин-культурации, под первым он понимает интеграцию индивида в человеческое общество, приобретение им опыта, который требуется для исполнения социальных рол ер. А в процессе инкульту-рации, по его мнению, индивид осваивает присущие культуре миропонимание и поведение, в результате чего формируется его когнитивное, эмоциональное и поведенческое сходство с членами данной культуры и отличие от членов других культур. Процесс инкультурации начинается с момента рождения – с приобретения ребенком первых навыков и освоения речи, а заканчивается, можно сказать, со смертью. Он совершается по большей части не в специализированных институтах социализации, а под руководством старших на собственном опыте, т.е. происходит научение без специального обучения. Конечный результат процесса инкультурации – человек, компетентный в культуре – в языке, ритуалах, ценностях и т.п. Однако Херсковиц особо подчеркивает, что процессы социализации и инкультурации протекают одновременно, и без вхождения в культуру человек не может существовать и как член общества (см. Herskovits, 1967).

Херсковиц выделяет два этапа инкультурации, единство которых на групповом уровне обеспечивает нормальное функционирование и развитие культуры:

• Детство, когда происходит освоение языка, норм и ценностей культуры. Ребенок, по мнению Херсковица, хотя и не является пассивным элементом процесса инкультурации, скорее инструмент нежели игрок. Взрослые, применяя систему наказаний и поощрений, ограничивают его права выбора или оценки.

Хотя «инкультурация индивида в первые годы жизни – главный механизм стабильности и непрерывности культуры» (Herskovits, 1967, р. 30), она не может привести к полному повторению предыдущих поколений. Результат процесса инкультурации может находиться в любой точке континуума между точным и безусловным освоением культуры новым поколением (с едва уловимыми различиями между родителями и детьми) и полной неудачей в ее передаче (с детьми, абсолютно непохожими на родителей). Если вспомнить классификацию культур М. Мид, то первый вариант инкультурации характерен для постфигуративных, а второй – для префигуративных культур (см. Мид, 1988).

• Зрелость. Вхождение в культуру не заканчивается с достижением человеком совершеннолетия. Но инкультурация во взрослом возрасте носит прерывистый характер и касается только отдельных «фрагментов» культуры – изобретений, открытий, новых, пришедших извне идей. Основная черта второго этапа – возможность для индивида в той или иной мере принимать или отбрасывать то, что ему предлагается культурой, возможность дискуссии и творчества. Поэтому инкультурация в период зрелости открывает дорогу изменениям и способствует тому, чтобы стабильность не переросла в застой, а культура не только сохранялась, но и развивалась (см. Herskovits, 1967).

Используя – вслед за Херсковицем – понятие инкультурации, исследователи сталкиваются с серьезными трудностями при попытках отграничить его от понятия социализации, тем более что и последний термин имеет множество толкований. Так, М.Мид под социализацией понимает социальное научение вообще, а инкуль-турацию рассматривает как «реальный процесс научения, как он происходит в специфической культуре» (Цит. по: Кон, 1988 а, с. 400). Д. Матсумото видит различие между двумя понятиями в том, что «социализация, как правило, больше относится к процессу и механизмам, с помощью которых люди познают социальные и культурные нормы», а инкультурация – «к продуктам процесса социализации – субъективным, базовым, психологическим аспектам культуры» (Matsumoto, 1996, р.78).

Хотя исследователи с разных точек зрения разграничивают интересующие нас понятия, они сходятся в одном: в подчеркивании большей универсальности социализации и большей специфичности инкультурации. Но если рассматривать развитие отдельной личности, то становится очевидным, что в этом процессе достигается специфичная для определенной культуры социализация и общая инкультурация.

В настоящее время в этнопсихологии используется еще одно понятие – культурной трансмиссии, включающей процессы инкультурации и социализации и представляющей собой механизм, с помощью которого этническая группа «передает себя по наследству» своим новым членам, прежде всего детям (Berry et al., 1992, p.17). Используя культурную трансмиссию, группа может увековечить свои особенности в последующих поколениях с помощью основных механизмов научения (learning and teaching). Обычно выделяются три вида трансмиссии:

 вертикальная трансмиссия, в процессе которой культурные ценности, умения, верования и т.п. передаются от родителей к детям;

 горизонтальная трансмиссия, когда от рождения до взрослости ребенок осваивает социальный опыт и традиции культуры в общении со сверстниками;

 «непрямая» (oblique) трансмиссия, при которой индивид обучается в специализированных институтах социализации (школах, вузах), а также на практике – у окружающих его помимо родителей взрослых (родственников, старших членов общины, соседей и т.п.)[28].

Но эта только голая схема. В реальной жизни картина намного сложнее. Социализаторы различаются не только по семейной принадлежности (родитель, родственник, неродственник) и возрасту (взрослый, старший ребенок, сверстник), но и по функциям, выполняемым ими в процессе культурной трансмиссии. Американские культурантропологи во главе с Г. Барри выделяют несколько агентов социализации, различающихся по характеру влияния на ребенка:

 опекунов, осуществляющих уход за ребенком, удовлетворяющих его физические и эмоциональные потребности;

 авторитетов, на собственном примере прививающих ребенку культурные ценности и нормы;

 • дисциплинаторов, распределяющих наказания;

 воспитателей, целенаправленно обучающих ребенка, передающих ему соответствующие знания и навыки;

 компаньонов, участвующих в совместной с ребенком деятельности на более менее равных правах;

 сожителей, проживающих в одном доме с ребенком (см. Кон, 1988 б).

Совершенно очевидно, что никогда не было и не может быть не зависящей от культуры «общей иерархии степени влияния и социальной значимости социализаторов» (Кон, 1988 б, с. 148). Если с точки зрения обыденного сознания современного европейского общества родители, и в первую очередь мать – главные и естественные социализаторы, выполняющие все перечисленные функции, то во многих более традиционных культурах ребенок принадлежит не только отцу и матери, но и всей общности, в которой он живет, и соответственно, общность принимает более непосредственное участие в его воспитании. Этнографы отмечают «подвижность» детей у многих народов Океании даже в середине XX века: на одном из островов в 50-60 гг. 61% детей жил не в родительской семье, причем многие переходили из одной семьи в другую дважды, трижды и даже четырежды (см. Бутинов, 1992 а). Обычай обязательного воспитания детей вне родительской семьи был широко распространен и в раннеклассовом обществе.

Даже смысл терминов «родство», «отец», «мать» в некоторых культурах может значительно отличаться от привычного для европейца:

«Первобытный человек хорошо знал, какая женщина его родила, и все же называл многих женщин термином «мать». . Первобытный человек действительно знал, кто его отец, и отличал его (в том числе и терминологически) от других «отцов», только в слово «отец» он вкладывал совсем иной, отличный от нашего, смысл» (Бутинов, 1992 а, с. 7).

В первобытном обществе многие народы различают физическое и социальное родство, понимая последнее как родство по кормлению. В этом случае, если ребенок попадает в новую семью, его родителями становятся те, кто растит, кормит (создает плоть) и воспитывает. При этом он продолжает называть «отцом» и «матерью» многих других мужчин и женщин, в том числе и своих биологических родителей (см. Бутинов, 1992 б).

Конечно, это не исключает того, что и в культурах, являющихся этнографическим аналогом первобытности, например в племенах австралийских аборигенов, ребенок в первые годы жизни теснее всего связан с матерью, а сироту воспринимают как несчастного и плохо воспитанного ребенка. Но в подобных коллективистических обществах у родителей много помощников в воспитании детей, и разработаны строгие правила, кто – в случае смерти – их заменит (см. Артемова 1992).

Ребенка с момента рождения кормят грудью разные женщины, его часто передают с рук на руки, а когда он подрастет – из дома в дом. Не только родственники, но и другие соплеменники обучают его нормам поведения, трудовым приемам, правам и обязанностям по отношению к окружающим. Такое «общественное» воспитание, как отмечает М. Мид, «приводит к тому, что ребенок привыкает думать о мире как о чем-то, что наполнено родителями, а не как о месте, где его безопасность и благополучие зависят от сохранения его отношений со своими собственными родителями» (Мид, 1988, с. 264).

О том, что роль одних и тех же социализаторов в разных культурах неодинакова, свидетельствуют не только данные сопоставления первобытного и современного обществ, но и сравнительно-культурные исследования, проведенные в «цивилизованном» мире. В 70-е гг. У. Бронфенбреннер сравнивал место родителей, других взрослых и сверстников в процессе социализации детей в США и СССР. Одной из особенностей советского воспитания он считал «перепоручение материнских обязанностей – готовность посторонних лиц принимать на себя роль матери»[29] (Бронфенбреннер, 1976, с.17). Отмеченная исследователем особенность трансмиссии культуры свидетельствует о большей традиционности советской культуры в сравнении с американской.

Э. Эриксон (1902-1994) «разделение и размывание материнства» приписывал и традиционной культуре крестьянской России, где, по его словам, существовали «градации и уровни материнства», а «представителем образа матери периода младенчества» являлась бабушка (Эриксон, 1996 а, с.514-515). В русской дореволюционной деревне кроме родителей непосредственное и очень значительное участие в воспитании детей принимали члены большой семьи и всего крестьянского мира. А в Советском Союзе главным социализатором являлось само государство, поэтому его граждане не считали себя «посторонними лицами» и претендовали на участие в воспитании чужих детей.

Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В

В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение.

В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:

• обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
• повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
• количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки;
• при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

У 822 пар мать–ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия» или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей интерферон альфа-2 (ИФН) (Виферон, суппозитории ректальные) курсами от 2 до 4 месяцев.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).